100元起付、报销不封顶 常德门诊统筹还有哪些招

数年来，面对照护保单扩面空间“延展”、监督信托基金“吃紧”、义务企业“缩水”的趋势，河西街道革新除弊、严肃创新，于2014年同步启动时教职工和区内价值观义务病房监督。

三年多来，河西街道分别为数20万人次享受病房监督待遇，信托基金偿付7855万元，城镇区内监督偿付370元，城镇区内综合报销人口比例66%，单病种限费有价证券报销人口比例远超75%以上。全市成院人次耗电量从16%、11%升高到现在的8%，成院款项耗电量从23%、18%升高到现在的15%，均次款项从10.4%、8.2%，升高到现在的6.5%。

经过聚焦系统化，河西街道病房监督基本上做到了税制尽可能；远超了参保伤亡人数稳步增另加、监督信托基金充盈有余、义务水平科学合理、价值观反映普遍良好的“多赢”局面；得到了国策制定者、地方价值观义务负责管理政府部门以及社会各界的广泛认可；形成了自己独特的实战经验。

12年末23日，在由《之中国照护保单》杂志社主办的医改北京新闻网站（第六期）上，湖北省河西街道照护保单负责管理委员会局长梁毅回顾启动时病房监督时面临的解决办法，回馈了黄州病房监督的系统化聚焦并对没来顺利进行了展望。

背景：解决办法重重 亟待税制

自2007年“零门槛、撒胡椒面”双管可用区内门帐估户起，河西街道在2010年对价值观义务病房法制顺利进行过一次税制，建起了“下有地板砖、上有天花板”的义务模双管，简单来说，就是按20%人口比例提取病房监督信托基金按小刀签约购票，病房照护款项报销40%，200元主体工程。虽远超了一定效用，解决了一些解决办法，但随着自然而然，又有一些解决办法冒了成来。

解决办法一：个人估户没“管住病房”

一直以来，黄州个人估户可用与年龄其实质，即“年龄越大、工资越高、个人估户相应得越高”。因此，随自然而然，个人估户呈现“滚雪球”长时间增长，占总总信托基金的收入一度达55%，资金投入大量溶解。与此同时，病房之中，个估违章刷卡情况先是发生。最终结果是，国策既没有发挥个人估户资金投入“管病房”系统，又阻碍到价值观义务信托基金成本及安全性。

解决办法二：监督信托基金“压力山大”

首先，新医改以来，价值观义务监督资金投入成了其他医改无关政府部门眼之中的香饽饽，许多医改成本转嫁给到了监督信托基金。其次，价值观义务自身税制，也需要监督信托基金背书，例如个人估户顺利进行病房监督、价值观义务管成院、管特殊病者、大病。最后，黄州做为首批长护保单试点周边地区，为不增另加企业负担，长护保单款项也需要在监督信托基金之中划拨。

解决办法三：按小刀购票流弊众多

河西街道以往病房购票模双管是按小刀购票，这种购票模双管带来了一些流弊。例如,在法制推广良好的情况下，病征和照护政府部门确实了解病房名目，一些“贪小便宜”的病征显现出了一定要把病房名目花完的初衷。与此同时，一些照护政府部门为了借钱，凸显这些病征贪小便宜初衷，选用鼓励病征商品、替病征保留价值观义务卡的不当，远超获利最终目标。更有甚者，部分照护政府部门上传虚拟照护款项，套取信托基金。

解决办法四：成院百余人飙升

出台病房监督当年，河西街道成院百余人飙升，年耗电量在20%以上，而信托基金征缴总量耗电量在8%—10%有数，“补贴”远远跑过 “收入”。此外，大该医院降低入院标准规范收治治疗、病征小病挤住大该医院现象严重，且成院均次款项过高，造成大该医院“一床名噪一时”、价值观义务一站双管不当管制不便、人群看病照护负担沉重、监督信托基金补贴另加快的解决办法，分流成院未来将会。

病房监督系统化与聚焦

2014年起，河西街道开始聚焦“上不主体工程、闸口双管”的义务模双管，病房款项在起付线以内的由病房个人估户偿付，有约起付标准规范以上的部分，监督信托基金按成院无关明定偿付。病房监督的基本上国策和在结构上如下：

河西街道将病房监督的系统定位为拓宽义务渠道，打通成院与病房闸口，大幅提高义务企业；义务常见病、多发病、病者；未确定二级及以下的照护政府部门为病房驻点照护政府部门，取消个人驻点病房成院年度签约负责管理办法，参保职员病房成院，可以自愿选择病房驻点照护政府部门；按照额度年度预算＋按病种购票＋项目购票购票模双管购票；合理负责管理照护一站双管，以协议书为核心，建起价值观义务外科医生登记备案负责管理法制和病房监督成院台估，推进一向经济体制建设，建起护士和参保职员的一向档案。 上半年推行电子处方，对病房个人资料施行上架归档标准规范化负责管理，建起病房照护费稽查追溯机制。

报销人口比例

参保职员在病房驻点照护政府部门成院，其结核病用药周期内（从首诊用药到结核病转归）发生的总照护费，合理“三大数据库”，且有约监督信托基金起付标准规范以上的部分，由监督信托基金按成院无关明定偿付，且不设最高偿付限额。

病房监督起付标准规范为成院起付标准规范的50%（三级该医院成院起付线是1000元，二级是600元，一级是200元，病房监督起付标准规范降低一半，即三级500元，二级300元，一级100元），起付标准规范以上的按人口比例报销。甲类项目：教职工90%，区内80%；乙类项目：教职工80%，区内60%。

经专家检验并与驻点照护政府部门反复斡旋，对肺炎、泌尿系结石、腰椎间盘突成等23种结核病照护款项施行按病种限费负责管理。根据临床路径未确定限额标准规范，不设监督信托基金起付门槛，限额以内的照护款项直接由监督信托基金按区内80%、教职工90%人口比例偿付，照护款项和个人负担大为降低。

病房监督税制主要举措

1.淡化个人估户，增另加监督信托基金数目

顶着众多压力和非议，河西街道毅然施行退休职员个人估户可用与工资“脱钩”，不分各单位性质、职务可调，退休职员为统一按每人每年末100元名目可用，既淡化了个人估户，又体现了法制不合理。在职职员个人估户可用占总信托基金总收入比由55%升高至30%有数。同时，扩大监督信托基金数目，为病房监督上半年启幕垫定了经济基础和税制底气。

2.变动有价证券模双管，成院监督信托基金向病房分流

河西街道变动了普通病房监督有价证券模双管，将原来的“另加法”改以“减法”。即普通病房监督不另行可用名目，所需资金投入从成院总监督信托基金之中按5%—30%的人口比例挤压成病房监督名目，让成院监督信托基金“减肥”，让医生跟着资金投入当年行、资金投入跟着治疗当年行，建起了倒逼机制，调动了驻点照护政府部门为参保病征提供病房一站双管的缺乏实战经验。引导参保病征成院从成院向病房分流。

3.大幅提高义务企业，让病房成院无缝相联

河西街道打通了成院与病房闸口，在义务模双管上做到病房+成院的无缝相联。即为统一适用三个数据库、为统一报销人口比例、为统一有价证券模双管。

4.合理强制执行一站双管协议书，细化量化协议书指标

5.加速照护不当管制，施行积分制负责管理

为加速委派，河西街道成台了三个负责管理办法，分别主要用途委派照护政府部门，价值观义务外科医生及临床门诊。一是对照护政府部门用千分制负责管理，即对该医院多半的合格另加年后合格1000分，驻点照护政府部门照护一站双管质量全额的归还、年度清算(奖励)和旋即名目相应施行“三其实质”，因此该医院对合格总分非常重视。二是对价值观义务外科医生12分制动态负责管理，价值观义务外科医生年度基础分值为12分，对“欺骗成院或查出成院”等项违章不当设立18条“金线”，根据日常查房当年行访、个人资料审核、专项稽核、受理包庇和第三方审计查实的违章状况顺利进行扣分，施行“七其实质”。三是建起12分制期内机制，施行临床门诊违章中止负责管理。采取日常查房当年行访、成院个人资料审核、专项检查稽核和人群包庇违章等模双管，随机合格、每项低分。

下一步工作思路

一是将特殊病者与病房监督并轨运转，阐释河西街道东宝区试点实战经验，把病者（高血压、糖尿病等）并入病房监督里去，有利于充实试点负责管理办法，并推广到教职工照护保单。

二是推行家庭病床，充实病者肥胖症负责管理。向之中风瘫痪康复期、恶性晚期或脚踝牵引需卧床用药的参保病征开放申请家庭病床。

三是有利于充实无关国策和负责管理一站双管，推进党政首诊，建起这两项护理法制，搭建核心内容转诊一站双管平台，优化转诊一站双管流程。充实和制定有利于党政首诊的有价证券国策，有利于畅通转诊闸口，促进党政护理。

四是出台长年护理保单法制，做到病房监督、成院、长年护理闸口双管负责管理。

河西街道通过病房监督聚焦系统化，贯通了病房、成院与长年护理待遇闸口，破解了驻点签约的症结，突破了个人估户、病房监督同步推进的瓶颈解决办法，系列举措接地气、合实情，税制效用初显。

顺利进行病房监督，不仅拓宽了义务的模双管，而且招致“蝴蝶效应”，成为撬动购票模双管技术、大幅提高义务企业的杠杆，会有效做到党政首诊、这两项护理、双向转诊的法制有效落实。

价值观义务税制事业昌无止境，病房监督聚焦昌无穷期，几乎找不到现成标准规范答案。作为价值观义务经办政府部门，既要有自我否定的勇气，又要有带入新知的决心，只有在“肥胖症之中国”战略的引领下，求真务实，开拓创新，不断另加强税制实战经验的吸收和转化，才能必需病房监督法制的肥胖症运转和可持续拓展，为广大参保人群提供贴心非同寻常的价值观义务照护一站双管。